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指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定申請書などの様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年8月14日更新

 指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定申請書などの様式については,下記申請用紙等のとおりです。
 指定の申請,変更の届出などの際に,ご利用ください。

 医療機関の指定申請書・変更届出書の作成に当たっては,必ず記入要領にしたがって,指定等を希望する月の前月の25日までに提出してください。

  なお,書類の提出先は,下記のとおりです。

書類提出先

部  署  名 : 広島県健康福祉局障害者支援課 自立・就労グループ

郵便番号 : 〒730-8511

住 所 : 広島市中区基町10-52

指定更新に係る申請について

 指定自立支援医療機関の指定については,6年ごとにその更新を受けなければ,その効力を失うことになります。

 平成29年9月30日~平成29年11月30の間に指定有効期限の満了日を迎える指定自立支援医療機関に対し,広島県から別紙のとおり通知しています。

 引き続き指定を受ける場合は,平成29年9月8日(金曜日)(必着)までに更新申請してください。

 なお,上記期間以降に指定有効期限の満了日を迎える指定自立支援医療機関に対しては,別途通知しますので,通知文が届いてから更新申請してください。 

申請用紙等

 

申請用紙等

病院及び診療所

薬 局

指定訪問看護事業者等

指定申請書
  • 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(病院または診療所) (Wordファイル)(41KB) 
  • 主として担当する医師の経歴書(別紙1)(27KB)(Word文書)
  • 役員名簿 (Wordファイル)(37KB)
  • 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(薬局) (Wordファイル)(42KB)
  • 薬剤師の経歴書(別紙2)(28KB)(Word文書)
  • 役員名簿 (Wordファイル)(37KB)
  • 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(指定訪問看護事業者など) (Wordファイル)(45KB)
  • 役員名簿 (Wordファイル)(37KB)
  • 添付書類等

    記入要領(27KB)(Word文書) ・医師免許証写し
    ・保険医療機関指定通知書写し

    ・薬剤師免許証写し
    ・保険医療機関指定通知書写し
    ・保険医療機関指定通知書写し
    更新申請書
  • 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(病院または診療所) (Wordファイル)(43KB)
  • 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(薬局) (Wordファイル)(42KB)
  • 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(指定訪問看護事業者など)  (Wordファイル)(45KB)
  • 留意事項直近の指定の申請(変更申請を含む)から変更があった場合は,変更申請書,当該変更事項に係る別紙及び添付書類等を提出してください。
    変更申請書
  • 指定自立支援医療機関変更届(病院または診療所) (Wordファイル)(45KB)
  • 指定自立支援医療機関変更届(薬局) (Wordファイル)(43KB)
  • 指定自立支援医療機関変更届(指定訪問看護事業者など) (Wordファイル)(43KB)
  • 留意事項

    (1)直近の指定の申請(変更申請を含む)から変更があった場合は,変更申請書,当該変更事項に係る別紙及び添付書類等を提出してください。 
    (2)医療機関等コード及び医療機関等名を記入してください。 
    (3)変更のあった事項について新旧欄に記入してください。

    休止・廃止等申請書
  • 指定自立支援医療機関(休止・廃止・再開)届 (Wordファイル)(27KB) 
  • 辞退等申請書
  • 指定自立支援医療機関処分届 (Wordファイル)(24KB)
  • 指定自立支援医療機関辞退届(19KB) (Wordファイル)(23KB)
  •  

     

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