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専用水道の各種届出様式ダウンロードはこちら

印刷用ページを表示する 掲載日:2013年7月2日更新

それぞれ,ダウンロードしてお使いください。
ご不明な点は食品生活衛生課水道グループにお問合せください。

受付窓口

・府中町,海田町,熊野町,坂町,安芸太田町は西部保健所
・広島市,呉市,福山市は各市保健所
・そのほかの市町については各市役所,町役場

専用水道を布設するとき

工事に入る前に確認が必要です。計画の段階で窓口に相談してください。

専用水道布設確認申請書 (Wordファイル)(22KB)
専用水道布設確認申請書 (PDFファイル)(14KB)
専用水道申請書添付書類 (Wordファイル)(105KB)
専用水道申請書添付書類 (PDFファイル)(137KB)
専用水道申請書添付書類(留意事項) (PDFファイル)(138KB)

専用水道を廃止するとき

専用水道廃止届 (Wordファイル)(26KB)
専用水道廃止届 (PDFファイル)(13KB)

専用水道の記載事項を変更したとき

専用水道の申請書の記載事項を変更したときの届です。
変更後速やかに届け出てください。

専用水道記載事項変更届 (Wordファイル)(27KB)
専用水道記載事項変更届 (PDFファイル)(16KB)

専用水道の給水を開始するとき

給水を開始する前に届け出てください。

専用水道給水開始届 (Wordファイル)(28KB)
専用水道給水開始届 (PDFファイル)(20KB)

専用水道の業務を委託したとき

業務を委託したときは,遅滞なく届け出てください。

専用水道業務委託届 (Wordファイル)(28KB)
専用水道業務委託届 (PDFファイル)(25KB)

専用水道の業務委託契約の効力が喪失したとき

業務委託の効力を失ったときに遅滞なく届け出てください。

専用水道業務委託契約効力喪失届 (Wordファイル)(30KB)
専用水道業務委託契約効力喪失届 (PDFファイル)(27KB)

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