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被爆者健康診断実施に伴う請求に係る必要書類一覧

印刷用ページを表示する掲載日2018年5月9日
請求に係る様式

番号

提出書類

様式

精密

がん

Word・Excel Pdf

第1号(1)  原子爆弾被爆者健康診断実施報告書(一般・精密検査用)

第1号(1) (Wordファイル)(18KB) 記入例 (Wordファイル)(19KB) 第1号(1) (PDFファイル)(53KB) 記入例 (PDFファイル)(59KB)

第2号 希望による健康診断受診申請書

※定期健康診断の一般検査・精密検査の場合は不要。

第2号 (Excelファイル)(14KB) 記入例 (Excelファイル)(15KB) 第2号 (PDFファイル)(55KB) 記入例 (PDFファイル)(62KB)

第3号(1) 請求書(一般検査用)

第3号(1) (Excelファイル)(12KB)

記入例 (Excelファイル)(14KB) 第3号(1) (PDFファイル)(58KB) 記入例 (PDFファイル)(69KB)

第3号(2) 請求書(精密検査用) 第3号(2) (Excelファイル)(13KB) 記入例 (Excelファイル)(14KB) 第3号(2) (PDFファイル)(73KB) 記入例 (PDFファイル)(89KB)

第4号(1) 健康診断実施調書(一般検査用) 第4号(1) (Wordファイル)(16KB) 記入例 (Wordファイル)(18KB) 第4号(1) (PDFファイル)(55KB) 記入例 (PDFファイル)(60KB)

第4号(2) 健康診断実施調書(精密検査用) 第4号(2) (Excelファイル)(12KB)

第4号(2) (PDFファイル)(30KB)

第5号(1) 健康診断個人票(一般検査用) 第5号(1) (Excelファイル)(21KB)

第5号(1) (PDFファイル)(118KB)

第5号(2) 健康診断個人票(精密検査用) 第5号(2) (Excelファイル)(21KB)

第5号(2) (PDFファイル)(94KB)

第1号(2) 原子爆弾被爆者がん検診実施報告書(がん検診用) 第1号(2) (Wordファイル)(17KB) 記入例 (Wordファイル)(18KB) 第1号(2) (PDFファイル)(58KB) 記入例 (PDFファイル)(63KB)

10

第2号 希望による健康診断受診申請書(がん検診用) ※再掲

第2号 (Excelファイル)(14KB) 記入例 (Excelファイル)(16KB) 第2号 (PDFファイル)(55KB) 記入例 (PDFファイル)(65KB)

11 第3号(3) 請求書(がん検診用) 第3号(3) (Excelファイル)(13KB) 記入例 (Excelファイル)(14KB) 第3号(3) (PDFファイル)(64KB) 記入例 (PDFファイル)(75KB)

12 第4号(3) 健康診断実施調書一般検査(がん検診用) 第4号(3) (Excelファイル)(13KB) 記入例 (Excelファイル)(13KB) 第4号(3) (PDFファイル)(44KB) 記入例 (PDFファイル)(49KB)

13 第5号(3) 健康診断個人票(がん検診用)

第5号(3) (Excelファイル)(74KB)

第5号(3) (PDFファイル)(162KB)

※2及び10の様式は同じ様式のため,10は再掲としています。

また,一般検査を実施する際に使用する問診票の参考様式は,次のとおりです。

(参考様式)問診票 (Excelファイル)(14KB)

●被爆者健診を開始したい場合や健診実施項目を変更したい場合は,次の様式を提出してください。

第6号 被爆者健康診断実施届出書 (Wordファイル)(17KB)

※胃がん健診(胃内視鏡検査)を実施する場合は,上記の様式により届出してください。

●被爆者健診を辞退したい場合は,次の様式を提出してください。

辞退届  

●代表者の変更や健診機関名の変更など,現在地において,簡易な内容の変更を行う場合は,以下の様式を

提出してください。(医療機関の法人化や継承,所在地の移転などを除く。)

変更届

●委託料単価については,次のとおりです。

委託料単価表(平成30年4月1日から適用) (PDFファイル)(75KB)

●請求に係る口座の申し出や代表者変更などによる口座の変更が必要になった場合は,以下の様式を提出してください。

口座振替依頼書

〒730-8511

広島市中区基町10-52

広島県健康福祉局被爆者支援課 援護グループ

電話082-513-3116(ダイヤルイン)

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