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【病気・けが】 第三者加害事案

印刷用ページを表示する 掲載日:2013年4月1日更新

【病気・けが】 第三者加害事故

第三者加害による事故の場合 共済福利課給付G 内線2262、2263

    交通事故などでけがをしたときに、加害者がある場合には、加害者にその損害の賠償を行うこととなりますので、このような場合には直ちに共済組合に届出を行ってください。
 なお、治療のために組合員証を使用する場合には、共済組合に「損害賠償申告書」を提出する必要がありますので、詳しくは共済組合広島県支部に御相談ください。 

提出書類

 【提出書類一覧】
損害賠償申告書等の提出について (Wordファイル)(37KB)

 【提出書類】
 損害賠償申告書(様式21号) (様式・記入例) (Excelファイル)(52KB)

 No書類名様式記入例 備考
 (1)交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)申告書(様式) (Excelファイル)(54KB)(交通事故の記入例) (Excelファイル)(108KB)

(交通事故以外の傷害等の記入例) (Excelファイル)(96KB) 
 
 (2) 負傷原因等報告書(様式) (Excelファイル)(37KB) (交通事故の記入例) (Excelファイル)(50KB)

(交通事故以外の傷害等の記入例)  (Excelファイル)(50KB)
 
 (3)交通事故発生状況報告書(様式) (Excelファイル)(46KB)(記入例) (Excelファイル)(102KB)  
 (4)念書(様式) (Wordファイル)(28KB)(記入例) (Wordファイル)(30KB) 
 (5)損害賠償金納付確約書・念書(交通事故)(様式) (Wordファイル)(28KB)(記入例) (Wordファイル)(31KB)※加害者が共済組合に医療給付額の支払を行うことを誓約してもらう書類
損害賠償金納付確約書(交通事故以外) (様式) (Wordファイル)(29KB) (記入例) (Wordファイル)(31KB)
 (6) 同意書(高額療養費等を受けない場合)(様式) (Wordファイル)(30KB)(記入例) (Wordファイル)(31KB) 
同意書(高額療養費等を受ける場合) (様式)  (Wordファイル)(30KB) 
 (7)交通事故証明書の見本 (Excelファイル)(40KB) ※交通事故証明書は事故を起こした場合に自動車安全センターが発行し証明する書類
 (8)人身事故証明書入手不能理由書 (様式) (Excelファイル)(50KB)(記入例) (Excelファイル)(81KB) 
 (9)第三者行為に係る治療終了報告書(様式) (Wordファイル)(28KB)(記入例) (Wordファイル)(50KB)※第三者行為による傷病等に係る治療が終了した際に提出してもらう報告書

参考

区分内容
第三者加害行為となる場合

・ 交通事故によるけが
・ 飲食店での飲食や仕出し弁当が原因の食中毒
・ 飼い犬に噛み付かれたとき
・ 暴行を受けたとき

共済組合員証を使用できない場合

・ 業務上、通勤途上の病気やけが(公務災害が適用されます)
・ 健康診断等
・ 正常の妊娠・分娩
・ 美容を目的とした整形手術や仕事・日常生活に支障のないそばかす、あざ、にきび等

給付が制限される場合

・ 故意の犯罪行為又は故意に事故を起こしたとき
・ ケンカ、酔っ払いなどで事故を起こしたとき
・ 医師の指示に従わなかったり、正当な理由なく共済組合が求める診断を拒んだとき
・ 詐欺、又は不正の行為で給付を受けようとしたとき

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