（旧）介護保険各種届出様式集／介護報酬届出書様式

印刷用ページを表示する掲載日2024年4月2日

お知らせ

令和６年４月１日以降異動分の届出様式は、こちらから

令和６年３月異動分までの届出は以下よりダウンロードして使用してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

１　体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制に変更（減算となる場合も含む）があった場合には届出が必要です。

また、加算に係る要件を満たさなくなった場合等には、速やかに加算を廃止する旨届け出てください。

２　適用年月日

・体制届の提出期日等
届出の種類	内容	届出期日等
体制に関する届出	・新規に加算を算定する場合（届出済の加算区分を変更する場合を含む(※)）	[ 居宅系 ] 毎月１５日までは翌月、１６日以降は翌々月から算定 [ 施設系 (ショートステイ・特定含む) ] 届出日の翌月から算定
体制に関する届出	・算定要件を満たさなくなり、加算を取り下げる場合・人員基準の欠如等により減算となる場合	速やかに提出（事実の発生日が適用年月日）

(※)　例えば、訪問介護事業所が７月１日から、「特定事業所加算ＩＩ」から「特定事業所加算Ｉ」に変更したい場合、前月の６月１５日までに届出を提出する必要があります。その際、前３か月の実績を用いる場合は、３月から５月までの実績が必要です。

３　届出に必要な書類

（１）　「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」

（２）　「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」

（３）　添付書類（加算の要件を満たしていることを確認できる書類）

（各サービスの種類に応じて＜添付書類一覧表＞にある書類を添付してください。）

注１予防サービスと一体で行っている場合、共通の添付書類は１部（予防は省略）としてください。

注２　勤務形態一覧表は、算定月分（加算の算定の開始月）を添付してください。

注３既存の届出項目で変更がない場合には、その項目の添付書類は不要です。

４　お問い合わせ及び提出先

事業所・施設が所在する地域及びサービスを管轄する窓口

５　届出方法

（１）　郵送による届出の場合、封筒には、「体制届出書類在中」と朱書きしてください。

（２）　提出書類は１部とします。（補正を行うことがありますので、当日提出したものの控えを必ず保管しておいてください。）

６　保険医療機関・保険薬局のみなし指定について

　健康保険法の保険医療機関・保険薬局に指定された医療機関・薬局は、介護保険法による医療系サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、短期入所療養介護（療養病床を有する病院、診療所に限る））の事業者として指定をされたものとみなされます（これを「みなし指定」といいます）。

サービスを提供するに当たり、指定申請等の手続きは必要ありませんが、加算を算定する場合など、改めて、加算等の体制届が必要です。

詳しくはコチラ (Wordファイル)から。

介護報酬届出様式

※介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表は、下の表内の〇をクリックしてください。

※呉市・三次市所在の事業所については、あて名を「広島県知事」から「呉市長」、「三次市長」に変えて使用してください。

※「広島市」及び「福山市」へ提出の場合は各市にご確認ください。

※＜添付書類一覧表＞ (Excelファイル)(174KB)にて、必要な書類をご確認ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表
サービスの種類		訪問介護	訪問看護	通所介護	福祉施設
1	介護給付費算定に係る体制等関する届出書	〇 (Excelファイル)(36KB)
2	体制等状況一覧表（居宅サービス用）	○ (Excelファイル)(162KB)
3	体制等状況一覧表 (介護予防サービス用)	○ (Excelファイル)(139KB)
4	体制等状況一覧表（施設サービス用）				○ (Excelファイル)(138KB)
5	体制等状況一覧表（サテライト用）	〇 (Excelファイル)(97KB)	〇 (Excelファイル)(97KB)	〇 (Excelファイル)(97KB)