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介護保険各種届出様式集/介護報酬届出書様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年8月24日更新

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

1 体制等に関する届出

介護給付費算定に係る体制に変更(減算となる場合も含む)があった場合には届出が必要です。

また,加算に係る要件を満たさなくなった場合等には,速やかに加算を廃止する旨届け出てください。

2 適用年月日

 

内容

届出期日等

体制に関する届出

・介護給付費に係る体制に変更(減算となる場合も含む)があった場合。

・加算に係る要件を満たさなくなった場合も速やかに加算を廃止する旨届け出てください。

加算

居宅系~毎月15日までは翌月,16日以降は翌々月から算定

施設系(ショートステイ・特定含む)~届出日の翌月から算定

減算

速やかに提出(事実の発生日が適用年月日)

3 届出に必要な書類

(1)「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」

(2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」

(3)添付書類

(各サービスの種類に応じて「添付書類一覧表 」にある書類を添付してください。)

注1  予防サービスと一体で行っている場合,共通の添付書類は1部(予防は省略)としてください。

注2 勤務形態一覧表は,算定月分(加算の算定の開始月)を添付してください。

注3  既存の届出項目で変更がない場合には,その項目の添付書類は不要です。

4 保険医療機関・保険薬局のみなし指定について

 健康保険法の保険医療機関・保険薬局に指定された医療機関・薬局は,介護保険法による医療系サービス(居宅療養

管理指導,訪問看護,訪問リハビリテーション,通所リハビリテーション)の事業者として指定をされたものとみなされます

(これを「みなし指定」といいます)。

サービスを提供するに当たり,指定申請等の手続きは必要ありませんが,加算を算定する場合など,別途,加算等の体制届が

必要です。詳しくはこちら (PDFファイル)(253KB)から

 


ダウンロード

※各表内の〇をクリックすると届出をご覧いただくことができます。
※呉市・三次市所在の事業所については,あて名を「広島県知事」から「呉市長」,「三次市長」に変えて使用して下さい。

※「広島市」及び「福山市」へ提出の場合は各市にご確認ください。

  

介護報酬届出様式関連表

サービスの種類

訪問介護

訪問入浴

訪問看護

訪問リハ

通所介護

通所リハ

短期生活

短期療養

特定施設

用具貸与

用具販売

居宅支援

福祉施設

老健施設

療養医療

1

介護給付費算定に係る体制などに関する届出書

2

体制など状況一覧表
(居宅サービス用)

3

体制など状況一覧表
(介護予防サービス用)

4

体制など状況一覧表
(施設サービス用)

5

体制など状況一覧表
(サテライト用)

6

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(様式第1号-1~5)

7

割引率の設定について
(様式第2号)

8

特定事業所加算に係る届出書
(訪問介護用)
(様式第3号)

9

特定事業所加算に係る確認書
(訪問介護用)
(様式第4号)

10

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る
届出書
(様式第5-1号)

11

看護体制強化加算
(様式第5-2号)

12

通所介護の算定区分確認表
(様式第6号)

13

通所リハビリテーションの算定区分確認表
(様式第7号)

14

夜間看護体制加算に係る届出書
(様式第8号)

15

看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護 様式第8-2号)

16

看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設 様式第8-3号)

17

看取り介護体制に係る届出書
(様式第8-4号)

18

特定事業所加算に係る届出書
 (居宅介護支援用)
(様式第9号)

19

特定事業所加算に係る確認書
(居宅介護支援用)
(様式第10号)

20

短期利用特定施設入居者生活介護に係る
確認書
(別紙11-1)

21

栄養マネジメントに関する届出書
(様式第11号)

22

サービス提供体制強化加算に関する届出書
(様式第12号-1~5,7,8)

23

サービス提供体制強化加算に関する届出書
(様式第12号-6)

24

サービス提供体制強化加算に関する確認書
(様式第13号-1~7)
(前年度実績6月未満)

25

サービス提供体制強化加算に関する確認書
(様式第13号-1~7)
(前年度実績6月以上)

26

中山間地域などにおける小規模事業所加算に係る確認書
(様式第14号)

27

認知症専門ケア加算に係る確認書
(様式第15号)

28

日常生活継続支援加算に係る確認書
(様式第16号)

29

夜勤職員配置加算に係る確認書
(様式第17号)

30

定期巡回・随時対応サービスに係る届出書
(様式第18号)

31

特定診療費・特別療養費に関する様式
(様式5~9)

32

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
(様式第20号)

33

(在宅強化型)基本サービス費及び在宅復帰・在宅利用療養支援機能加算に係る届出
(様式21号ー1)

34

(療養型または療養強化型)基本施設サービス費に係る届出
(様式21号-2)

35

介護療養型医療施設
(療養機能強化型)の
基本施設サービス費
に係る届出
(様式第22号)

36

社会参加支援加算に係る届出書
(様式第23号-1,2)

37

夜間勤務など看護加算確認書
(参考様式)

38中重度ケア体制加算・認知症加算(様式第24号,第25号)

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