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医療法にかかる病院・診療所・助産所関係申請書等の様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年12月22日更新
  • 様式は当ページ下部の「ダウンロードファイル」からダウンロードできます。
  • 当ページに掲載されている様式は広島県が許可・受理をするものが対象です。
  • 広島市,呉市,福山市内に所在する診療所(病床設置を除く)及び助産所に関する申請等は各市が許可・受理することになりますので,各市が定める様式により各市保健所に提出してください。
  • 病院に関する許可・受理について広島市,呉市に事務を一部移譲しています。当ページ下部の「関連情報」を参考にしてください。

区分

申請書・届出名称

様式

備考

開設許可

病院・診療所開設許可申請書

様式第1号

診療所については開設者が非医師・非歯科医師のものが対象

助産所開設許可申請書

様式第2号

開設者が非助産師のものが対象

病院・診療所・助産所開設届

様式第13号

病院・診療所・助産所の開設許可後に提出する開設届

構造設備

病院・診療所・助産所構造設備検査申請書

様式第18号

 

開設届

診療所開設届

様式第14号

開設者が医師・歯科医師のものが対象

助産所開設届

様式第15号

開設者が助産師のものが対象

許可等の変更

病院・診療所・助産所開設許可事項変更許可申請書

様式第11号

病院・診療所・助産所開設許可(開設届出)事項変更届

様式第12号

病床

診療所病床設置許可申請書

様式第1号の2

診療所に病床を設置する場合

診療所病床設置許可事項変更許可申請書

様式第11号の2

診療所の病床を増床する場合

診療所病床設置届

様式第11号の3

医療法第7条第3項に基づき診療所病床を設置する場合

診療所病床設置許可事項変更届

様式第12号の2

診療所の病床を減少する場合

病床転換届

様式第39号

病院の精神病床及び療養病床を介護保健施設等に転換するとき

地域医療支援病院

地域医療支援病院の名称使用承認申請書

様式第3号

地域医療支援病院業務報告書

様式第6号の2

管理・運営

専属薬剤師設置免除許可申請書

様式第4号

 

病院・診療所・助産所管理免除許可申請書

様式第5号

 

二以上の病院等の管理許可申請書

様式第6号

 

病院内における医師の宿直免除申請書

様式第19号

 

廃止

病院・診療所・助産所休止(廃止・再開)届

様式第16号

 

病院・診療所・助産所開設者死亡(失そう)届

様式第17号

 

エックス線・診療用放射線関係

設置

エックス線装置設置届

様式第20号

診療用高エネルギー放射線発生装置設置届

様式第21号

診療用粒子線照射装置設置届

様式第21号の2

 

診療用放射線照射装置設置届

様式第22号

診療用放射線照射器具設置届

様式第23号

物理的半減期が31日以上が対象

診療用放射線照射器具設置届

様式第24号

物理的半減期が30日以下が対象

診療用放射線照射器具翌年使用予定届

様式第25号

放射性同位元素装備診療機器設置届

様式第26号

診療用放射性同位元素等備付届

様式第27号

診療用放射性同位元素等翌年使用予定届

様式第27号の2

変更

エックス線装置設置届等変更届

様式第28号

診療用高エネルギー放射線発生装置,診療用放射線器具・装置,放射性同位元素,診療用放射性同位元素にかかる変更も含む

廃止

エックス線装置廃止届

様式第29号

診療用高エネルギー放射線発生装置等廃止届

様式第30号

診療用放射線照射器具・装置,放射性同位元素装備診療機器にかかる廃止も含む

診療用放射性同位元素等廃用届

様式第31号

診療用放射性同位元素等廃止後の措置の届

様式第31号の2

 

関連情報

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