Hiroshima Prefecture
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平成21年1月15日更新
目次
国民皆保険制度と保険診療の仕組み
医療保険制度では，国民はいずれかの医療保険に加入し，それぞれの世帯の負担能力に応じた保険料を納付します。医療保険に加入した国民は，病気やけがの場合には保険医療機関の窓口で被保険者証を提示することで必要な医療の提供を受けることができます。この場合，被保険者等は医療機関窓口で医療費の一部負担金を支払います。
また病気やけがなどにより働くことができない場合には，被保険者等の生活を保障するための傷病手当金の支給を受けることなどができます。
これらの保険診療を支えている財源は，主なものとして被保険者が保険者に納付する保険料，被保険者及び被扶養者が医療機関等を受診した際に支払う医療費の一部負担金のほかに，各種拠出金や国庫補助金などにより，保険者，被保険者，国等の全体で医療保険制度全体を支えています。
保険者は医療保険に加入する被保険者等の加入手続や保険料の徴収を行い，被保険者証を交付します。徴収した保険料は，支払基金や都道府県国民健康保険連合会に払込みます。
支払基金，都道府県国保連合会は，保険者からの保険料の払込みを受けるとともに，医療機関から請求される診療報酬請求内容を審査し，診療報酬を支払います。
医療機関は，医療保険に加入している被保険者等が受診等をした際には，医療を現物で給付するとともに医療費の一部負担金を徴収します。また保険診療のうち，一部負担金等を除いた費用を診療報酬として支払基金などに請求を行い診療報酬の支払を受けることになります。
医療保険の主なものを大別すると，職域保険あるいは被用者保険といわれている健康保険，船員保険，国家公務員共済組合，地方職員共済組合，私立学校職員共済組合と，地域保険といわれている国民健康保険からなります。このほかに退職者医療，長寿医療（後期高齢者医療）により医療保険制度は成り立っています。
日本の医療保険制度の主な特徴は，原則としてすべての国民が何らかの医療保険に加入すること（国民皆保険加入の原則），被保険者証を保険医療機関に提示することによりどこでも医療の現物給付を受けることができること（現物給付の原則），世帯の負担能力に応じた保険料の負担をすることにより医療保険の給付を受けること（応能負担の原則）等があげられます。
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医療保険の給付
医療保険の給付の方法には，保険医療機関に被保険者証を提示して診察や処置，投薬等の医療サービスを現物で受ける現物給付の方式と，傷病手当金のように現金を受け取る現金給付の方式に大別されます。
加入する医療保険により取扱いが異なる場合がありますので，詳しくは現在加入している医療保険の担当窓口にご確認ください。
現物給付
現物給付は，療養の給付，入院時食事療養費，特定療養費，訪問看護療養費に分けられます。
療養の給付については，病気やけがなどにより医療機関で受診をした場合に，診察，薬剤又は治療材料の支給，処置・手術その他の治療，在宅で療養する上での管理，その療養する上での世話，その他の看護，病院・診療所への入院，その療養のための世話，その他の看護が現物で給付されます。このような療養の給付を受ける場合には，医療機関の窓口で医療費の3割に相当する一部負担金（10円未満は四捨五入）を支払います（ただし入院時の食事に要する費用は除きます）。
入院時食事療養費については，平成18年4月1日から入院時の食事負担の取扱いが変わりました。食事負担の計算方法が1日単位から1食単位に変更になり，入院した場合には平均的な家庭の食費と比較した標準負担額を負担することになります。厚生労働大臣の算出基準による食事療養費から標準負担額を差し引いた差額分を入院時食事療養費として給付を受けることになります。
特定療養費は，高度先進医療を行う医療機関で医療を受けた場合に，一般の診療と変わらない基礎的な部分について給付を受けるものです。
また訪問看護療養費は，居宅で療養をしている人がかかりつけ医師の指示に基づき，訪問看護ステーションの訪問看護師から療養上の世話や必要な診療の補助を受ける場合の給付です。
現金給付
現金給付は，療養費，高額療養費，移送費，傷病手当金，出産育児一時金，出産手当金，埋葬費等に分けられます。
療養費は，例えば医療保険への加入手続き中で被保険者証が未交付のため保険診療が受けられないなどの理由で，やむを得ず自費で受診したような場合に療養費（保険診療の一部負担金相当額を除きます）が現金で支給されます。
高額療養費は，重い病気や長期の入院などにより，医療費の一部負担金が高額になる場合に家庭の医療費負担を軽減するための給付です。
移送費は，病気やけがで移動が困難な患者が，医師の指示に基づき一時的・緊急的に必要があって移送された場合は移送に要した経費が現金で給付されます。
高額療養費について
医療保険の多数該当と自立支援医療での多数該当
医療保険での多数該当は上記のとおりですが，自立支援医療での高額治療継続者を認定する場合の医療保険の多数該当とは，高額療養費に該当する月を含めて過去12ヶ月間に，高額療養費の該当月数が3回以上ある場合に，医療保険の多数該当に該当する者として認定を受けることができます。
高額療養費貸付制度
医療費が高額になった場合は，1ヶ月間の医療費の自己負担額も高額になります。受診者等は一旦医療機関窓口で一部負担金を支払った後に手続を行って自己負担額を超える部分を高額療養費として払い戻しを受けることになりますが，現実には医療機関からレセプトが提出されレセプトの審査等を経てから払い戻しが行われるため，約3ヵ月後になることが多いようです。
このような場合，一時的な医療費負担を軽減する方法として，高額療養費に相当する一部負担金の支払に必要な資金を貸付ける制度があり，各保険者等により運用されています。一般的には支払額の80%程度を無利子で化し付け，支給される高額療養費と精算を行いますが，保険者等により取扱いに若干違いがあるようです。
詳しくは現在加入している医療保険の担当窓口にご確認ください。
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公費負担医療制度
日本の医療保障制度の中心をなすものとして，健康保険・国民健康保険・退職者医療・長寿医療（後期高齢者医療）の医療保険制度と介護保険制度がありますが，もう一つの大きな柱として公費負担医療制度があります。
公費負担医療制度は，特定の疾病を対象として医療費の全部または一部を公費で負担する制度です。この制度は，疾病の治癒により公衆衛生の向上を図るものと経済的弱者を救済するための社会福祉的な制度に大別されます。
また都道府県や市区町村が独自に実施している医療費助成制度もありますので，お住まいの都道府県又は市区町村の公費負担医療窓口にご確認ください。
国が制度化している公費負担医療制度のうち，主なものは次のとおりです。
補償的給付を目的とした制度
- 戦傷病者特別援護法に基づく，療養の給付と更生医療。先の大戦で，公務上負傷し又は疾病にかかり，今も障害を有する軍人，軍属又は準軍属にあった人に対して療養の給付を行う制度です。また職業能力回復のための手術などが必要な人に対しては更生医療の給付が行われます。給付率10割，自己負担なし。
- 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律に基づく，認定疾病医療と一般疾病医療費。認定被爆者に該当する人に対して療養の給付を行う制度です。認定疾病医療の場合は，給付率10割，自己負担なし。一般疾病医療費の給付率は医療保険の自己負担分（保険優先），自己負担なし。
- 予防接種法に基づく医療費。給付率は医療保険の自己負担分（保険優先），自己負担なし。
強制措置に伴う医療で社会防衛・公共の福祉を目的とした制度
- 結核予防法に基づく命令入所医療。給付率は医療保険の自己負担分（保険優先），所得に応じ一部負担のある場合があります。都道府県等が従事を禁止，または医療機関に入所を命じた結核患者に対して療養の給付を行う制度です。
- 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に基づく措置入院医療。給付率は医療保険の自己負担分（保険優先），所得に応じ一部負担のある場合があります。精神保健指定医の診察の結果，精神障害者でありかつ医療及び保護のため入院をさせなければ精神障害のために自身を傷つけたり他人に害を及ぼすおそれがあると認められ，知事等が措置入院をさせた人に対する給付制度です。
- 麻薬及び向精神薬取締法に基づく措置入院医療。給付率は医療保険の自己負担分（保険優先），所得に応じ一部負担のある場合があります。麻薬，大麻又はアヘンの慢性中毒に該当する麻薬中毒者，その疑いのある人で知事が入院措置を必要と認めた場合の給付制度です。
- 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく，一類感染症等の患者の入院と新感染症の患者の入院。給付率10割（全額公費），所得に応じ一部負担のある場合があります。一類・二類感染症の患者と診断され，入院の勧告・措置を受けた場合の給付制度です。一類感染症は，エボラ出血熱，クリミア・コンゴ出血熱，重症急性呼吸器症候群（病原体がＳＡＲＳコロナウィルスのもの），痘瘡（天然痘），ペスト，マールブルグ病，ラッサ熱。二類感染症は，急性灰白髄炎（ポリオ），コレラ，細菌性赤痢，ジフテリア，腸チフス，パラチフス。
適正医療の普及を目的とする給付を目的とした制度
- 結核予防法に基づく適正医療。給付率は医療保険の自己負担分（保険優先，ただし医療費の95％を限度とする），医療費の5％相当額を自己負担。命令入所以外の患者を対象として結核の適正医療の普及を図るとともに，長期の服薬を余儀なくされる患者の負担を軽減するための給付制度です（法34条）。
- 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に基づく通院医療。給付率は医療保険の自己負担分（保険優先，ただし医療費の95％を限度とする），医療費の5％相当額を自己負担。平成18年4月1日より自立支援医療に再編成されました。
治療研究給付を目的とした制度
- 特定疾患治療研究事業に基づく医療費が対象になります。特定疾患治療研究事業は難病患者の医療費の助成制度で，原因不明で治療方法が確立していない難病のうち，現在45の特定疾患についてその治療に必要な医療を給付し，患者家庭の医療費の負担軽減を図ります。給付率は医療保険の自己負担分，一部負担金のある場合があります。
- 小児慢性特定疾患治療研究事業に基づく医療費。給付率は医療保険の自己負担分（保険優先），所得の状況に応じて自己負担限度額が定められます。小児慢性疾患のうちその治療が長期にわたる特定疾患について，その治療研究の実施及び患者家族の医療費の負担軽減を図る給付制度です。
福祉的給付を目的とした制度
- 生活保護法に基づく医療扶助。給付率は医療保険の自己負担分（保険優先）。
- 身体障害者福祉法に基づく更生医療。給付率は医療保険の自己負担分（保険優先），所得に応じた費用徴収あり。平成18年4月1日より自立支援医療に再編成されました。
- 児童福祉法に基づく，育成医療（障害児等），療育の給付（結核児），児童保護措置。給付率は保険の自己負担分（保険優先），所得の状況に応じ負担上限額が定められます。平成18年4月1日より育成医療は自立支援医療に再編成されました。
- 母子保健法に基づく養育医療（未熟児）。出生体重が2,000g以下であったり生活能力や身体の発育が未熟なままで生まれた赤ちゃんが，指定医療機関に入院した場合に養育に必要な医療費の自己負担分を公費で負担する制度です。給付率は医療保険の自己負担分（保険優先），所得に応じ一部負担金のある場合があります。
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自立支援医療への一部再編成
主な公費負担医療制度のうち，児童福祉法に基づく育成医療，身体障害者福祉法に基づく更生医療，精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に基づく精神通院医療の三つの制度が，次のとおり平成18年4月1日から自立支援医療として再編成されました。
給付率は医療保険の自己負担分（保険優先）で，医療費の90％を限度とします。自己負担額の支払いは医療費の10％相当額になりますが所得に応じ月額負担上限額の設定があります。
育成医療
自立支援医療（育成医療）は，18歳未満の児童で身体に障害があり，そのままにしておくと将来一定の障害を残すと考えられるが，手術などの治療により確実な治療効果が見込まれる場合に，その医学的処置などに必要な医療費の自己負担分を公費で負担します。
対象となる疾患は，肢体不自由，視覚障害，聴覚・平衡機能障害，音声・言語・そしゃく機能障害，内臓障害（心臓，腎臓，呼吸器，ぼうこう，直腸及び小腸機能障害を除く内臓障害については，先天性のものに限ります），ヒト免疫不全ウィルスによる免疫機能障害です。
内臓障害によるものについては，手術により将来生活能力を得る見込みのあるものに限られ，いわゆる内科的治療のみの治療は対象外になります。腎臓機能障害に対する人工透析療法及び小腸機能障害に対する中心静脈栄養法については，それらに伴う医療についても対象となります。
更生医療
自立支援医療（更生医療）は，18歳以上の身体障害者手帳を所持している人で，身体の障害の程度を軽くしたり障害を取り除いて日常生活や職業能力を高めるために必要な医療費の自己負担分を公費で負担します。
対象となる疾病は，肢体不自由，視聴覚障害，聴覚・平衡機能障害，音声・言語・そしゃく機能障害，内臓障害（心臓，腎臓，小腸機能障害に限ります），ヒト免疫不全ウィルスによる免疫機能障害です。
内臓障害によるものについては，手術により障害の除去又は軽減が見込まれるものに限られ，いわゆる内科的治療のみの治療は対象外になります。腎臓機能障害に対する人工透析療法及び小腸機能障害に対する中心静脈栄養法については，それらに伴う医療についても対象となります。
精神通院医療
自立支援医療（精神通院医療）は，精神障害及び精神障害に起因して生じた病態に対して病院又は診療所に入院しないで行われる医療費の自己負担分を公費で負担します。
対象となる人は，統合失調症，精神作用物質による急性中毒又はその依存症，知的障害，精神病質その他の精神疾患を有する人で，通院による精神医療を継続的に要する程度の病状にある人を対象とします。
ここでいう当該精神状態に起因して生じた病態とは，当該精神障害の治療に関連して生じた病態や，当該精神障害の症状に起因して生じた病態とされ，指定医療機関で精神医療を担当する医師（てんかんについては，てんかんの医療を担当する医師）によって，通院による医療を行うことができる範囲の病態とされています。
ただし，複数の診療科のある医療施設では，主たる医療を担当する診療科以外で行った医療は対象外になります。また結核性疾患の場合は結核予防法に基づいて医療が行われるので対象外になります。
症状がほとんど消失している人でも，軽快状態を維持し，再発を予防するために通院治療を続ける必要がある場合には公費負担の対象になります。
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自立支援医療は，医療保険制度を補完する公費負担医療制度です。
医療保険制度では医療費の総額の70％を医療保険で，残りの30％を被保険者等が医療費の一部負担金として負担することになりますが，自立支援医療の受給者については医療費の90%を限度として医療費の一部負担金部分に対して自立支援医療が給付されます。結果，医療保険が7割，自立支援医療が2割，自立支援医療の受給者が1割を負担することが原則となります。
精神通院の場合は，医療機関等にかかる都度，医療費の１割に相当する自己負担額を支払い，支払った額を自己負担上限額管理表に記入をして，１ヶ月間の自己負担額を管理していくことになります。
自立支援医療（精神通院）と自己負担額，高額療養費の関係
自立支援医療（精神通院）の対象となる医療費は，入院については給付の対象にはなりません。指定医療機関の窓口で受診者が負担する自己負担額は，医療費総額の10％ですが，医療保険単位での世帯の所得の状況や高額治療継続者に該当するか否かにより，1ヶ月間の負担上限額が次の図のように定められています。
世帯の所得区分に応じた負担額
一定所得以下 中間的な所得 一定所得以上 〔生保〕
生活保護世帯〔低1〕
市町村民税
非課税世帯
本人収入額
≦80万〔低2〕
市町村民税
非課税世帯
本人収入額
＞80万〔中間1〕
市町村民税
の所得割額
＜3万3千〔中間2〕
3万3千≦
市町村民税
の所得割額
＜23万3千〔一定以上〕
市町村民税
の所得割額
≧23万5千所得区分①
負担0円所得区分②
負担上限額
2,500円所得区分③
負担上限額
5,000円所得区分④
負担上限額
医療保険の自己負担限度額所得区分⑤
公費負担の
対象外高額治療継続者（重度かつ継続） 所得区分④´
負担上限額
5,000円所得区分④″
負担上限額
10,000円所得区分⑤
負担上限額
20,000円
生活保護世帯の受診者の場合は，自己負担は0円なので，受診などの際に医療機関窓口で支払う自己負担額はありません。
市町村民税非課税世帯の受診者の場合は，1ヶ月当たりの負担上限額が2,500円，5,000円と定められます。受診等のつど，１回当たり医療費総額の10％の自己負担額を医療機関窓口で支払うことになりますが，1ヶ月間の累計額が負担上限額に達した段階でその月の自己負担額の支払は終了します。同一月内での新たな自己負担額の支払はありません。
世帯が市町村民税課税世帯の場合は，高額治療継続者に該当する場合，該当しない場合，市町村民税所得割額の合計額が20万円以上の場合に応じて，それぞれ5,000円～20,000円までの負担上限額の設定，負担上限額を医療保険の自己負担限度額までとする設定，公費負担の対象外とするものに区分されます。
高額治療継続者に該当する場合には，市町村民税非課税世帯と同様に受診等のつど医療費の10%に相当する額を自己負担額として支払い，1ヶ月間の累計額が負担上限額に達した時点で同一月内の新たな自己負担は発生しません。
中間的な所得で高額治療継続者に該当しない世帯で，負担上限額が医療保険の自己負担限度額となっている世帯（自立支援医療の精神通院医療と更生医療の中間所得層で高額治療継続者に該当しない場合。育成医療の場合は経過措置として10,000円，40,200円の負担上限額が設定されているので除きます。）は，基本的には医療費が高額療養費に達した時点で自立支援医療の公費負担は終了し，医療保険の自己負担限度額を超えた一部負担金について高額療養費として償還払いを受けることになりますが，厚生労働省からの平成18年3月27日付け事務連絡により，高額療養費の水準を越えた場合でも一部負担金（医療費の30%相当額）の支払いをすることなく医療を現物で給付が受けられるよう取扱いが変更になりました。
結果，精神通院医療と更生医療の中間所得層で高額治療継続者に該当しない場合で，負担上限額が医療保険の自己負担限度額となっている世帯についても，医療費の一部負担金の支払いが高額療養費の水準に達した場合には，その月の新たな一部負担金の支払いは不要となります。
平成18年3月27日
厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神保健福祉課
事務連絡より抜粋
自立支援医療の利用者に係る高額療養費の取扱いについて
記
- 自立支援医療の利用者で月額負担上限額が設定されない者については，医療保険の高額療養費基準額との比較によって，併給調整（保険優先）の結果，実際には自立支援医療費からの支給分が存在しない場合であっても，自立支援医療（医療保険・公費負担併用）の対象となり得る療養として取り扱い，高額療養費が現物給付化されるものであること。
- この取扱いは，平成18年4月診療分より適用されるものであること。
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自立支援医療（精神通院）と福祉医療制度の関係
自立支援医療の対象者は，医療機関窓口で原則として，医療費の1割相当額を負担しますが，福祉医療制度と自立支援医療を併用される人については，自立支援医療の負担上限額がその受診者の1ヶ月間の負担額となり，その負担額に対して福祉医療制度の助成を受けることになります。
市町によっては単独の医療費助成制度を実施している場合がありますので，詳細は各市町の福祉医療制度窓口にご確認ください。
自立支援医療では医療機関等で負担をした自己負担額を「自己負担上限額管理票」で管理していく必要があります。自立支援医療での自己負担上限額管理票を本人あるいは医療機関窓口で記入する場合の注意点として，①自立支援医療の自己負担額の上限額管理は1人の受診者につき，指定医療機関ごとに算定した1割相当額の自己負担額を累積額で管理していきますが，②福祉医療制度の一部負担金は医療機関単位で徴収額を管理します。つまり同一月に同じ医療機関で4回通院をすれば，その医療機関だけで4回通院分を一部負担金として指定医療機関に支払います。
福祉医療制度では，保険薬局での一部負担金はありません。
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重度心身障害者医療費助成制度
重度の心身障害を有する人の疾病の早期発見，早期治療により健康の保持増進を図ることを目的とした助成制度で，医療機関に通院や入院をした場合などに，医療費の一部負担金相当額を助成する制度です。平成18年8月1日から一部負担金の支払いが必要になりました。各市町により，助成の内容が異なりますので，詳細は各市町の重度心身障害者医療費の担当窓口にご確認ください。
制度の対象となる人は，身体障害者手帳の交付を受けている人で，1級・2級・3級に該当する人。ただし3級の場合は，心臓，腎臓，呼吸器，ぼうこう，直腸，小腸，ヒト免疫不全ウィルスによる免疫機能障害に限ります。知的障害者更生相談所で重度の知的障害と判定された人（療育手帳マルＡ，Ａ，マルＢ判定）。精神保健福祉センター若しくは精神科を標榜する医師が重度の知的障害と診断した人。
所定の手続を行うことによりこの助成制度の対象になります。
広島県内の助成内容は次のとおりです。
重度心身障害者医療費（福祉医療）の助成を受けるには
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乳幼児医療費助成制度
乳幼児の健康保持・増進を目的とした制度で医療費の一部を助成します。
各市町により，助成の内容が異なりますので，詳細は各市町の乳幼児医療費の担当窓口にご確認ください。
広島県内の助成内容は次のとおりです。
乳幼児医療費の公費負担を受けるには
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ひとり親家庭等医療費助成制度
ひとり親家庭や父や母が重度の障害を持つ家庭などの医療費の一部を助成します。この制度で子とその養育者の健康の保持及び生活の安定を図り，福祉の増進に寄与することを目的とする助成制度です。平成18年8月1日から一部負担金の支払いが必要になりました。各市町により，助成の内容が異なりますので，詳細は各市町のひとり親家庭等医療費の担当窓口にご確認ください。
所定の手続を行うことによりこの助成制度の対象となります。
広島県内の助成内容は次のとおりです。
ひとり親家庭等医療費の公費負担を受けるには
広島市精神障害者通院医療費助成制度
精神障害のある人に対して，自立支援医療（精神通院）の自己負担額に相当する医療費を助成することにより，精神障害の適正な医療を普及させ，障害者の社会復帰の促進及び福祉の増進を図る制度です。
広島市を居住地とする人（広島市に住民票がある人）で，自立支援医療（精神通院）の申請と通院医療費の補助申請を合わせて行うことにより，医療機関窓口での自己負担額の支払いは不要となりますが，自己負担上限額管理票への自己負担額の記入は必要です。
精神障害者通院医療費補助（広島市）
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広島県立総合精神保健福祉センター（パレアモア広島） 731-4311：広島県安芸郡坂町北新地2-3-77，TEL：082-884-1051，FAX：082-885-3447
