| ②試験会場 |
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| ③志望順位 |
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| ④氏名 |
姓と名の間は1字空けてください。
カタカナについては，濁点，半濁点も１字としてください。 |
| ⑤性別 |
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| ⑥生年月日 |
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| ⑦現住所，⑧連絡先 |
広島県内の場合は市区町名を，広島県外の場合は都道府県名を記入し，該当コードを記入してください。
⑦，⑧が同一である場合も⑧に記入してください。 |
| 【広島県内】 |
| 広島市 |
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| 中区 |
１０１ |
| 東区 |
１０２ |
| 南区 |
１０３ |
| 西区 |
１０４ |
| 安佐南区 |
１０５ |
| 安佐北区 |
１０６ |
| 安芸区 |
１０７ |
| 佐伯区 |
１０８ |
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| 呉市 |
２０２ |
| 竹原市 |
２０３ |
| 三原市 |
２０４ |
| 尾道市 |
２０５ |
| 福山市 |
２０７ |
| 府中市 |
２０８ |
| 三次市 |
２０９ |
| 庄原市 |
２１０ |
| 大竹市 |
２１１ |
| 東広島市 |
２１２ |
| 廿日市市 |
２１３ |
| 安芸高田市 |
２１４ |
| 江田島市 |
２１５ |
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| 府中町 |
３０２ |
| 海田町 |
３０４ |
| 熊野町 |
３０７ |
| 坂町 |
３０９ |
| 安芸太田町 |
３６８ |
| 北広島町 |
３６９ |
| 大崎上島町 |
４３１ |
| 世羅町 |
４６２ |
| 神石高原町 |
５４５ |
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| 【広島県外】 |
| 北海道 |
９０１ |
| 青森県 |
９０２ |
| 岩手県 |
９０３ |
| 宮城県 |
９０４ |
| 秋田県 |
９０５ |
| 山形県 |
９０６ |
| 福島県 |
９０７ |
| 茨城県 |
９０８ |
| 栃木県 |
９０９ |
| 群馬県 |
９１０ |
| 埼玉県 |
９１１ |
| 千葉県 |
９１２ |
|
| 東京都 |
９１３ |
| 神奈川県 |
９１４ |
| 新潟県 |
９１５ |
| 富山県 |
９１６ |
| 石川県 |
９１７ |
| 福井県 |
９１８ |
| 山梨県 |
９１９ |
| 長野県 |
９２０ |
| 岐阜県 |
９２１ |
| 静岡県 |
９２２ |
| 愛知県 |
９２３ |
| 三重県 |
９２４ |
|
| 滋賀県 |
９２５ |
| 京都府 |
９２６ |
| 大阪府 |
９２７ |
| 兵庫県 |
９２８ |
| 奈良県 |
９２９ |
| 和歌山県 |
９３０ |
| 鳥取県 |
９３１ |
| 島根県 |
９３２ |
| 岡山県 |
９３３ |
| 山口県 |
９３５ |
| 徳島県 |
９３６ |
| 香川県 |
９３７ |
|
| 愛媛県 |
９３８ |
| 高知県 |
９３９ |
| 福岡県 |
９４０ |
| 佐賀県 |
９４１ |
| 長崎県 |
９４２ |
| 熊本県 |
９４３ |
| 大分県 |
９４４ |
| 宮崎県 |
９４５ |
| 鹿児島県 |
９４６ |
| 沖縄県 |
９４７ |
| その他 |
９４８ |
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| ⑨学歴 |
| 申込書（Ⅰ）⑨の学歴に該当する種別コード及び修学コードを記入してください。 |
| 【種別】 |
大学院
大学
短大（高専）
高校
中学校 |
１
２
３
４
５ |
|
【修学】 |
卒業（修了）
卒業（修了）見込
中退
在学中 |
１
２
３
４ |
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| ⑩専修学校 |
| 申込書（Ⅰ）⑩の修学状況に該当するコードを記入してください。卒業又は卒業見込み以外の場合はすべて「３」としてください。 |
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| ⑪職歴 |
現在就職している。
かつて就職していたが，現在は就職していない。
就職したことがない。 |
１
２
３ |
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| ⑬学部（学科）名 |
| 申込書（Ⅰ）⑨の学歴に記入した学部（学科）名を記入し，学部（学科）名コードのうち最も近いと思われるコードを記入してください。 |
| （大学院） |
|
| 博士課程 |
０１０ |
| 修士課程 |
０２０ |
| |
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| （大学） |
|
| 教養・教育学系 |
１１０ |
| 文学系 |
１２０ |
| 外国語学系 |
１３０ |
| 人文・社会・国際関係学系 |
１４０ |
| 法学・政治学系 |
２１０ |
| 経済・経営・商学系 |
３２０ |
| 理・工学系 |
４１０ |
| 農・獣医・畜産・水産・生物学系 |
４３０ |
| 医療・保健学系 |
５１０ |
| 体育・健康科学・芸術系 |
５６０ |
| 家政・生活学系 |
５８０ |
| 総合学部系 |
６１０ |
| 大学その他 |
６９９ |
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| （短大） |
|
| 国語・文学系 |
７１０ |
| 外国語系 |
７２０ |
| 教養系 |
７３０ |
| 商業・経済系 |
７４０ |
| 家政・生活系 |
７５０ |
| 保育・教育系 |
７６０ |
| 体育・美術・音楽系 |
７７０ |
| 看護・医療系 |
７８０ |
| 短大その他 |
７９９ |
| |
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| （高専） |
|
| 機械・電気・電子系 |
８１０ |
| 土木・建築系 |
８４０ |
| 高専その他 |
８９９ |
|
| （高校） |
|
| 普通・総合・理数系 |
９１０ |
| 農業・林業・園芸・畜産系 |
９２０ |
| 機械・電気・電子系 |
９４０ |
| 土木・建築系 |
９５０ |
| 商業・情報処理系 |
９６０ |
| 家政・生活系 |
９７０ |
| 高校その他 |
９８９ |
|
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